Από τον παιδίατρο Στέλιο Παπαβέντση.
Τα αποτελέσματά της, ενδιαφέροντα και ενθαρρυντικά σε πολλούς τομείς, δεν αφήνουν ωστόσο κανένα περιθώριο πανηγυρισμών.
Τυχαίνει αυτή η δεκαετία να είναι και το διάστημα που ασκώ την Παιδιατρική ιδιωτικά στην Ελλάδα, αλλά και το διάστημα στο οποίο η ιστοσελίδα μου βρίσκεται στον αέρα, έχοντας ενημερώσει χιλιάδες νέους γονείς.
Θετικά βήματα
Ο γενικότερος θηλασμός – όχι μόνο αποκλειστικός – αυξήθηκε σε ποσοστά και στην πρώτη ημέρα από τη γέννηση (94%) και μέχρι στους 6 μήνες της ζωής (45% έναντι 22% 10 χρόνια πριν)
Ο αποκλειστικός θηλασμός επίσης αυξήθηκε αναλογικά (66% την πρώτη μέρα έναντι 40% 10 χρόνια πριν, 28% στους 3 μήνες έναντι 12% 10 χρόνια πριν).
Σχεδόν διπλαστιάστηκε το ποσοστό τοποθέτησης των νεογέννητων για θηλασμό την πρώτη ώρα της ζωής (51% από 25%).
Η συνδιαμονή (rooming-in) στο μαιευτήριο αυξήθηκε από 49% σε 63%.
Φλέγοντα προβλήματα
Το 54% των γεννήσεων συνεχίζουν να γίνονται με καισαρική τομή.
Ένα πραγματικά απαράδεκτο ποσοστό που συνεχίζει να μαστίζει την περιγεννητική φροντίδα στην χώρα μας. Οι αρνητικές επιδράσεις της καισαρικής τομής στην εγκατάσταση του μητρικού θηλασμού είναι πολλές και γνωστές. Συνεχίζουν ακόμα να πληγώνουν οι αναίτιες, χωρίς ιατρικό λόγο προκλήσεις τοκετού και ιδιαίτερα οι προκλήσεις και οι καισαρικές που γίνονται πριν τις 39 εβδομάδες κύησης, σε υπερβολικά αυξημένο ποσοστό στη χώρα μας και με επακόλουθη αύξηση τόσο της νεογνικής νοσηρότητας (παροδική ταχύπνοια, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, ίκτερος, απώλεια βάρους κα).
Πρέπει κάποτε σε αυτή τη χώρα, όπως έχει ήδη γίνει σε δυτικές χώρες, να γίνει μια σοβαρή συζήτηση για αλλαγή του μοντέλου περιγεννητικής φροντίδας, με κατεύθυνση προς μαιο-κεντρική εξωνοσοκομειακή φροντίδα με ιατρική επίβλεψη για το μικρό ποσοστό εγκυμοσύνων και τοκετών που πραγματικά παρουσιάζουν προβλήματα.
Στην Ελλάδα ο χρόνος που θα περάσει η μητέρα με το παιδί της τους κρίσιμους πρώτους μήνες και χρόνια έχει απαράδεκτα μεγάλη διαφορά ανάλογα με το επάγγελμά της και την ασφάλισή της.
Ενώ σε σημαντικό ποσοστό μητέρων παρέχεται πλέον καλή συνολική διάρκεια άδειας μητρότητας (δημόσιο, ιδιωτικοί υπάλληλοι), συγκεκριμένες κατηγορίες μητέρων υποφέρουν από σχεδόν παντελή έλλειψη πρόβλεψης για την περίοδο της λοχείας και φεύγουν μακριά από το μωρό τους υπερβολικά νωρίς, και κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά τη γέννα (αυτοαπασχολούμενες, ΤΕΒΕ κα)
Το 10% των γυναικών κάπνιζαν κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης.
Ένα υπερβολικά υψηλό ποσοστό, που μειώνει το δυναμικό υγείας σε αυτά τα παιδιά, με μεγάλο όγκο επιστημονικών δεδομένων για τις αρνητικές επιδράσεις του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη. Με τόση και στενή ιατρική φροντίδα της εγκύου στην χώρα, οφείλουμε να κάνουμε περισσότερα σε δημόσια ενημέρωση και από κοντά υποστήριξη για διακοπή του καπνίσματος, τουλάχιστον σε αυτήν την απαγορευτική φάση της ζωής μιας γυναίκας.
Μόλις τα μισά νεογέννητα μπήκαν στο στήθος της μητέρας τους την πρώτη ώρα της ζωής.
Τα άλλα μισά, πιθανότατα τα περισσότερα μετά από καισαρική τομή και παρεμβατικό τοκετό, μένουν αδικημένα πίσω στην αφετηρία για βέλτιστη σίτιση και εγκατάσταση μητρικού θηλασμού.
Ο αποκλειστικός θηλασμός είναι μόλις 66% την πρώτη ημέρα της ζωής, και μειώνεται σημαντικά αμέσως μετά.
Στο τέλος της πρώτης εβδομάδας της ζωής τα μισά είχαν πάρει ξένο γάλα. Ενώ υπάρχει όγκος επιστημονικής τεκμηρίωσης για την κρισιμότητα του να εγκατασταθεί αποκλειστικός θηλασμός από το μαιευτήριο, να μην δοθούν συστηματικά μπουκάλια και ξένο γάλα, αυτά συνεχίζουν να δίνονται για κάθε αφορμή και αιτία, και συχνά χωρίς ιατρική τεκμηρίωση. Συνεχίζει να υπάρχει σημαντικό έλλειμμα εκπαίδευσης ανάμεσα σε γιατρούς, μαίες, προσωπικό μαιευτηρίων και ιδιώτες μετά το εξιτήριο, για να βοηθήσουν έγκαιρα και έγκυρα στα πρώτα κρίσιμα βήματα εγκατάστασης αποκλειστικού θηλασμού.
Ως συνέπεια των παραπάνω, ο αποκλειστικός θηλασμός μειώνεται δραστικά με τους μήνες (40% στον πρώτο μήνα, 25 στους 4 μήνες), πράγμα που επιβεβαιώνει την ελλειπή επαγγελματική υποστήριξη της θηλάζουσας μητέρας στην κοινότητα, και την προώθηση ξένου γάλακτος και της κουλτούρας του μπιμπερό.
Ο αποκλειστικός θηλασμός είναι κάτω από 1% στους 6 μήνες της ζωής. Αυτό αντανακλά και πάλι προβλήματα στην υποστήριξη από τους επαγγελματίες υγείας, σε σχέση με την εισαγωγή στερεών τροφών με παράλληλη συνέχιση του θηλασμού. Υπερβολικά πολλοί παιδίατροι, αλλεργιολόγοι, παιδογαστρεντερολόγοι, παρακάμπτουν την οδηγία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για εισαγωγή στερεών τροφών περί τους 6 μήνες της ζωής, προτρέποντας την εισαγωγή τους ακόμα και στους 4 μήνες. 40% των βρεφών ως 5 μηνών είχαν ήδη λάβει στερεές τροφές, τουλάχιστον αυτό πρέπει να αλλάξει.
Βλέπω ελάχιστα βρέφη έως 5 μηνών που θα ήταν αναπτυξιακά έτοιμα να λάβουν στερεά τροφή, στην ηλικία 4-5 μηνών η εισαγωγή είναι πρόωρη και αναπτυξιακά ακατάλληλη.
Οι δυσκολίες θηλασμού είναι συχνές (40%) και δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς από τους επαγγελματίες υγείας. Το «ανεπαρκές γάλα» και οι πληγωμένες θηλές ως αιτία διακοπής του θηλασμού υποδεικνύει ελλείμματα στην ενημέρωση των μητέρων και στην πρακτική υποστήριξη της παραγωγής γάλακτος, με σίτιση κατά απαίτηση και εκπαίδευση της μητέρας στην σωστή τοποθέτηση και σύλληψη του στήθους από το μωρό.
Πρόωρα και χαμηλού βάρους γέννησης μωρά, ενώ αποτελούν ομάδες υψηλού κινδύνου για ποικίλη νοσηρότητα και ωφελούνται τα μέγιστα από μητρικό θηλασμό, συνεχίζουν να είναι αδικημένα και να έχουν μειωμένα ποσοστά θηλασμού.
Αυτό δεν προκαλεί καμία έκπληξη, όταν ακόμα και σήμερα σε πολλές νεογνικές μονάδες θεωρείται, και με «πρωτόκολλο» μάλιστα – μακριά από επιστημονική τεκμηρίωση – απαραίτητη προϋπόθεση να «μάθει» το νοσηλευόμενο βρέφος πρώτα μπιμπερό και έπειτα από εβδομάδες νοσηλείας και μπιμπερό να δοκιμάσει την τύχη του στο στήθος της μάνας του μόνο μετά στο σπίτι.
Για μια ακόμα φορά και σε αυτή τη μελέτη φαίνεται ότι ο θηλασμός είναι υπόθεση εκπαίδευσης. Μητέρες σε χαμηλή κλίμακα εκπαίδευσης – και όχι τόσο οικονομική – θήλασαν λιγότερο αποκλειστικά και για λιγότερη διάρκεια. Όπως και στην προηγούμενη κατηγορία των προώρων, είναι σε αυτή την κατηγορία οικογενειών χαμηλής εκπαίδευσης που ο θηλασμός θα προσέφερε τα μέγιστα, άρα η πολιτεία οφείλει να αναπτύξει προγράμματα εστιασμένα σε αυτές τις κατηγορίες.
Συνταγές για ξένο γάλα και δωρεάν δείγματα ξένου γάλακτος συνεχίζουν να δίνονται στις μητέρες σε σημαντικό ποσοστό (49% και 19% αντίστοιχα), με καταγεγραμμένη αρνητική επίδραση στην συνέχιση του θηλασμού.
Τι δεν λέει η νέα εθνική μελέτη θηλασμού
Στους προσδιοριστικούς παράγοντες για την επιτυχία ή μη του θηλασμού, οφείλουμε να μελετήσουμε συστηματικά και τις βοήθειες που λαμβάνουν οι μητέρες. Τα τελευταία 10 χρόνια έχει δημιουργηθεί ένα αυξανόμενο σημαντικό κεφάλαιο πρωτοπόρων μητέρων με εμπειρία και γνώση στον θηλασμό, που, χρησιμοποιούμενες με σωστό τρόπο, μπορούν να αυξήσουν εκθετικά τα ποσοστά μητρικού θηλασμού στην κοινότητα, όπως υποδεικνύει το 10 βήμα για φιλικά προς τα βρέφη και όπως καταδεικνύουν πολυάριθμες μελέτες διεθνώς.
Είμαι σίγουρος ότι σημαντικό μέρος των όποιων βελτιώσεων σε αυτή τη δεκαετία προήλθαν από την αλλαγή κουλτούρας προς κουλτούρα θηλασμού, μέσα από ομάδες θηλασμού που βοηθούν μητέρες έμπρακτα αλλά και διαδικτυακά – με όλους τους σχετικούς περιορισμούς και προφυλάξεις ως μη επαγγελματική μητέρα προς μητέρα στήριξη. Αυτό το κεφάλαιο σε τέτοιες μελέτες δεν πρέπει να παραβλέπεται, πρέπει να μελετάται συστηματικά και οι μητέρες – πρωτοπόροι του θηλασμού να συμπεριλαμβάνονται σε τοπικά και εθνικά προγράμματα υποστήριξης της θηλάζουσας μητέρας.
Στους προσδιοριστικούς παράγοντες για την επιτυχία ή μη του θηλασμού, οφείλουμε να μελετήσουμε συστηματικά και τις σωστές επαγγελματικές βοήθειες που λαμβάνουν οι μητέρες.
Πως επηρεάζονται τα ποσοστά θηλασμού ανάλογα με το αν είχαν ή όχι οι μητέρες συγκεκριμένη βοήθεια από μαία;
Πως επηρεάζονται εάν είχαν από κοντά ή από μακριά βοήθεια από πιστοποιημένο/η σύμβουλο γαλουχίας IBCLC;
Μέσα σε αυτή τη δεκαετία έχουν αυξηθεί σημαντικά οι επαγγελματίες υγείας – παιδίατροι, μαίες, γυναικολόγοι κα – που, μετά από κατάλληλη κλινική εμπειρία, σεμινάρια διάβασμα και εξετάσεις έχουν λάβει την διεθνή πιστοποίηση ibclc. Οι IBCLC διεθνώς είναι οι κατάλληλα καταρτισμένοι και εκπαιδευμένοι συνεχιζόμενα επαγγελματίες υγείας με αντικείμενο το θηλασμό και τη γαλουχία.
Τα ποσοστά μας θηλασμού στα ιατρεία μας είναι κατά πολύ μεγαλύτερα από αυτά που καταδεικνύονται στην εθνική μελέτη. Είναι πλέον καιρός οι επαγγελματίες αυτοί, όπως και άλλοι σωστά καταρτισμένοι παιδίατροι και μαίες, να μελετώνται, να χρησιμοποιούνται από τα συστήματα υγείας και μπαίνουν σε πρώτο πλάνο στην υποχρεωτική και συνεχιζόμενη εκπαίδευση της επιστημονικής κοινότητας.
Στην μελέτη, όπως δεν αναφέρεται πουθενά ο ρόλος των μαιών και η λέξη IBCLC, έτσι δεν αναφέρονται πουθενά και οι εθελόντριες θηλασμού La leche league. Κι όμως, σε όλη αυτή τη δεκαετία βλέπω από κοντά τη θαυμαστή, σιωπηλή, συστηματική, θετική δουλειά τους στην υποστήριξη της κάθε μητέρας. Είναι σημαντικό οι μητέρες να απευθύνονται στις εθελόντριες του συνδέσμου θηλασμού Ελλάδας, τις κάνουν να θηλάζουν καλύτερα/ περισσότερο; Δεν προσδιορίστηκε.
Δεν υπάρχει καμία αναφορά στην νέα μελέτη σε σχέση με θηλασμό στα πρώτα ή στα δεύτερα γενέθλια. Αυτό αποτελεί δυσάρεστη έκπληξη, εφόσον μάλιστα υπήρχαν τέτοια στοιχεία στην πρώτη μελέτη 10 χρόνια νωρίτερα. Θα περίμενε κανείς στη νέα μελέτη να υπάρχουν ακόμα περισσότερα στοιχεία για τον μακροχρόνιο θηλασμό, που σίγουρα έχει αυξηθεί σημαντικά κατά την τελευταία δεκαετία στη χώρα μας, κι όμως όλα τα γραφήματα της νέας μελέτης τελειώνουν στην ηλικία των 6 μηνών.
Αυτό δεν είναι ζήτημα επουσιώδες, γιατί ο θηλασμός μέχρι τουλάχιστον 2 έτη συνεχίζει να είναι η επιστημονικά τεκμηριωμένη σύσταση, και γιατί αύξηση αυτών των ποσοστών μακροχρόνιου θηλασμού συμβάλλει σημαντικά στην εξοικείωση κοριτσιών, νέων γενεών και μητέρων με τον θηλασμό, καθώς και στην εμπέδωση γενικότερα κουλτούρας θηλασμού.
Ο δρόμος μπροστά
Απαιτείται επείγουσα ανασκόπηση της περιγεννητικής φροντίδας στην Ελλάδα. Ιδιαίτερη έμφαση να φτιαχτεί σύστημα περιγεννητικής φροντίδας βασισμένο σε κατάλληλη φροντίδα από μαίες και εξωνοσοκομειακή για την μεγάλη πλειονότητα των κυήσεων χαμηλού κινδύνου, ώστε να περιοριστούν τα τραγικά αυξημένα ποσοστά ιατρικών παρεμβάσεων στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό, που έχουν αρνητικό αντίκτυπο και στην υγεία της δυάδας βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα και στα ταμεία του κράτους.
Ιδιαίτερη στοχοποίηση στην μείωση των καισαρικών τομών, των προκλήσεων τοκετού χωρίς ιατρική ένδειξη, των παρεμβατικών τοκετών – καισαρικών κάτω των 39 εβδομάδων κύησης. Ιδιαίτερη επίσης στοχοποίηση στην εφαρμογή της πρακτικής θηλασμού την πρώτη ώρα και μετά από καισαρική τομή.
Απαιτείται υποχρεωτική επαρκής εκπαίδευση στον θηλασμό ΟΛΩΝ των επαγγελματιών υγείας που ασχολούνται με την δυάδα μητέρα – βρέφος. Η εκπαίδευση αυτή πρέπει να είναι προϋπόθεση για εργασία και όχι προαιρετική.
Η εκπαίδευση πρέπει να είναι και προπτυχιακή, και κατά την διάρκεια της ειδικότητας, και συνεχιζόμενη.
Έχει πλέον χάσει την σημασία της η πρωτοβουλία του ΠΟΥ για Φιλικά προς τα Βρέφη μαιευτήρια. Κατά τη γνώμη μου και μόνο ο τίτλος αποπροσανατολίζει και οδηγεί επαγγελματίες και μαιευτήρια να επαναπαύονται.
Όπως δεν υπάρχει καμία Φιλική προς την Καρδιά μονάδα εμφραγμάτων, αλλά όλες οι μονάδες οφείλουν να εφαρμόζουν κλινικά πρωτόκολλα για το αντικείμενο βασισμένα στην τελευταία επιστημονική τεκμηρίωση, έτσι και στο επιστημονικό αντικείμενο της γαλουχίας κάθε μαιευτήριο, κάθε επαγγελματίας υγείας υποχρεούται να ασκεί κλινική πράξη βασισμένη σε τελευταία επιστημονική τεκμηρίωση για την υποστήριξη, προαγωγή και προστασία του μητρικού θηλασμού.
Δεν μπορεί η ενημερωμένη, σωστή κλινική πρακτική να είναι θέμα προαιρετικής επιλογής μονάδων και επαγγελματιών, αν θέλουν τα εφαρμόζουν , αν θέλουν εφαρμόζουν τα αντίθετα από τα επιστημονικά τεκμηριωμένα. Όλα τα μαιευτήρια, νεογνικές και παιδιατρικές κλινικές να υποχρεωθούν από την πολιτεία να εφαρμόσουν τεκμηριωμένη υποστήριξη της θηλάζουσας μητέρας μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα.
Η πιστοποίηση μαιευτηρίων ως Φιλικά προς τα βρέφη δεν είναι τίτλος βασιλικός, που παρέχεται μια φορά και παραμένει δικαιωματικά εφ’ όρου ύπαρξης. Απαιτείται συνεχιζόμενος έλεγχος, διαδικασίες επίσημες ελέγχου των πρακτικών από τους καταναλωτές υγείας και τακτική επανα-πιστοποίηση, ανά 3-5 χρόνια τουλάχιστον. Υπάρχουν πολλές καταγγελίες για μη τεκμηριωμένες πρακτικές που εμποδίζουν τον μητρικό θηλασμό σε μαιευτήρια που έχουν ήδη πιστοποιηθεί στη χώρα.
Απαιτείται συστράτευση, χωρίς παρωπίδες, όλου του κεφαλαίου γνώσης και επιστημονικής κατάρτισης στο αντικείμενο του θηλασμού στην χώρα, χωρίς μονομέρειες και αποκλεισμούς. Υπάρχουν πολλοί παιδίατροι με γνώση, πολλοί γυναικολόγοι, πολλές μαίες, πολλοί IBCLC, πρέπει όλοι να κινητοποιηθούν από την πολιτεία και να λάβουν θέσεις-κλειδιά στις πρωτοβουλίες για άνοδο των ποσοστών μητρικού θηλασμού. Να συνυπολογίσουμε και να συμπεριλάβουμε κατάλληλα τη βοήθεια από εθελόντριες της La Leche League και από έμπειρες θηλάζουσες μητέρες και ομάδες θηλασμού.
O Διεθνής Κώδικας Εμπορίας υποκατάστατων μητρικού γάλακτος να γίνει ολόκληρος νόμος του ελληνικού κράτους και να εφαρμοστεί με επαρκείς μηχανισμούς ελέγχου και ποινών.
Να καταστρωθεί εθνικό σχέδιο ανάπτυξης Τραπεζών μητρικού γάλακτος, κατά τα πρότυπα της Βραζιλίας. Υπάρχει σημαντικό κεφάλαιο έμπειρων μητέρων στο θηλασμό στη χώρα που, με ένα κατάλληλο καθολικό σε όλες τις περιοχές σύστημα οργάνωσης, μπορεί να φέρει πολύτιμο ανθρώπινο γάλα σε κάθε άρρωστο πρόωρο ή βρέφος σε νεογνικές και παιδιατρικές κλινικές, ή σε μωρά που δεν μπορεί η μητέρα τους να θηλάζει λόγω αντένδειξης.
Εστίαση στις ειδικές ομάδες που θα ωφελούνταν τα μέγιστα από μεγαλύτερα ποσοστά θηλασμού. Η πολιτεία να δημιουργήσει προγράμματα που θα εστιάζουν στην ενημέρωση των γονέων και στην εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας στις νεογνικές μονάδες, και στην έμπρακτη ενημέρωση και υποστήριξη στον θηλασμό οικογενειών με χαμηλό επίπεδο μόρφωσης, νέων μητέρων κάτω των 25 ετών και μονογονεικών οικογενειών.
Ο θηλασμός σε αυτές τις κατηγορίες είναι σημαντικό εργαλείο μείωσης της νοσηρότητας, αύξησης του ψυχοκοινωνινού δυναμικού και αντιστροφής των κοινωνικών διακρίσεων.
Επιπλέον προβλέψεις για αυτοαπασχολούμενες και άλλες μητέρες που πρέπει να επιστρέψουν στη δουλειά αμέσως μετά τη γέννηση.
Οι εθνικές μελέτες θηλασμού:
Χρειάζεται να γίνονται πιο συχνά από την 10ετία.
Στις επόμενες μελέτες να μελετηθεί ξεχωριστά η ομάδα των πρώιμων τελειόμηνων νεογνών (37 με 39 εβδομάδες κύησης), που είναι υπερβολικά και τεχνητά αυξημένη ομάδα στην χώρα μας και συσχετίζεται στην επιστημονική βιβλιογραφία και στην καθημερινή εμπειρία με εξτρά προβλήματα υγείας και εγκατάστασης θηλασμού.
Να συνυπολογίζουν στους προσδιοριστικούς παράγοντες τυχόν βοήθεια από έμπειρες θηλάζουσες μητέρες, από IBCLC και από εθελόντριες LLLI.
